診療情報提供のご案内

 

開示申請できる範囲

診療情報開示の範囲は、当院で保管している診療録、看護記録、手術・麻酔記録、処方内容、検査記録、検査報告書、レントゲン写真及び他の医療施設への紹介状、診察を目的として病院が作成した記録とします。
但し、他の医療施設の医師からの紹介状等、第三者が作成した情報については、作成者の同意がない限り提供する診療記録には含まれません。

開示申請できる方

 開示を依頼できるのは、次のいずれかに該当される方に限ります。
(1)患者さんが満15歳以上で判断能力がある場合は、患者さん本人
(2)患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人又はこれに準ずる方
(3)患者さん本人から代理権を与えられた親族
(4)患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんの世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者
※ ただし(2)・(3)において、患者さんが満15歳以上の場合は、成年被後見人等を除き、患者さんの同意が必要となります。

開示申請できない場合

次の場合は、開示できないこと(一部開示できないこと)がありますので、あらかじめご了承ください。
(1)患者さん本人の心身の状態や治療効果に悪影響があると予想されるとき
(2)紹介状など第三者から得た記録が含まれており、当該第三者の了解を得られないとき
(3)開示することが、患者さん本人及び関係者の権利利益又は生命の安全を損なう恐れのあるとき
(4)診療情報の提供、診療記録等の開示を不適当とする相当な事由が存するとき(裁判問題を前提とした場合等)

開示の依頼に当たって必要な書類等

当院にて、開示の依頼ができる方が直接、次の書類等をご記入、ご持参のうえ手続きをしてください。
(1)診療情報(カルテ等)開示申請書
(2)開示を依頼する方の本人確認ができる書類

下記より開示申請に関するPDFファイルをダウンロードいただけます。

診療情報開示申請書

診療情報開示に関する同意書

診療情報開示に関する委任状

申請書の提出の際にお持ちいただく書類

申請をされる方の区分により、必要な書類が異なります。詳しくは下記のとおりとなります。
① 満15歳以上の患者さん本人
書類A
② 患者さんの法定代理人(親権者、後見人)
書類A、書類Bの両方(ただし、患者さんが満15歳以上の未成年者の場合は、申請書の該当欄に患者さん本人の署名捺印が必要です)
③ 実質的に患者さんのお世話をしている親族又はこれに準ずる方
書類A、書類Cの両方(このほかに、患者さんとの関係を証明するものの提出をお願いする場合があります)

書類A
申請する方が本人であることを証明できる顔写真・生年月日がある書類
(運転免許証、旅券、公共機関発行の証明書 等)
※ 健康保険証等顔写真のない証明書をお持ちの場合は、顔写真のある証明書
(会社の身分証明書、学生証 等)が併せて必要になります。

書類B
戸籍謄本(抄本)、住民票、家庭裁判所の証明書 等、法定代理人であることを証明し得る書類

書類C
患者さん本人の同意書、委任状
①患者さんが成人で合理的判断ができる方の場合
同意書(申請書の該当欄に患者さん本人の署名が必要です)
②患者さんが満15歳以上の未成年で合理的判断ができる方の場合
上記①の同意書及び患者さんの法定代理人の委任状が必要です。
③患者さんが15歳未満の場合、又は判断能力に疑義のある方の場合
患者さんの法定代理人の委任状が必要です。

開示に係る費用

診療記録の開示を行う場合には、下表の通り料金が必要となりますのでご了承ください。

開示基本料金

医師の立会は不要

2,000円

医師が立会う場合

5,000円

診療録の複写

1枚につき

10円

フィルムコピー(CT、MR、シンチ含む)

CD-R  1枚

1,000円

フィルム 1枚

500円


   
   


 


診療記録(カルテ)に関する問い合わせ



診療記録(カルテ)に関する相談窓口

医事課(開示担当)  月~金(休診日を除く) 9~16時

06-6581-2881(代表)